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宿迁出台工伤保险医疗费审核结算管理办法

发布时间:2019-09-13  来源:未知  作者:木木

为规范全市工伤医疗费管理,约束工伤保险协议医疗机构行为,近日,宿迁市人社局出台《宿迁市工伤保险医疗费审核结算管理办法》。该办法填补了该市工伤保险医疗费管理的制度空白,使工伤医疗费管理不再依附于以往基本医疗保险的管理模式,同时对三个方面内容进行明确。

一是明确工伤医疗费支付审核依据。明确工伤医疗费审核“三种支付类别”付费标准。对照医保、工伤和生育保险药品“三目录”,“支付类别”为“丙”类项目,工伤保险基金不予支付,“支付类别”为“甲”类或“乙”类项目,由工伤保险基金全额支付,不设定自负比例。明确工伤住院床位费限价和特殊医用材料每件最高支付限额,一等病床、二等病床、三等及以下病床床位费最高支付限额分别为每人每天35元、25元和16元;医用材料(含植入材料)单价最高支付限额为5万元,超出部分工伤保险基金不予支付。

二是明确工伤保险基金不予支付范围。结合经办中碰到案例,明确“与治疗工伤部位无关的费用;未向经办机构备案,擅自院外检查(治疗)、转外就医的医疗费;‘支付类别’为‘丙’类的检查、治疗及手术等项目开展中使用的材料、非院内治疗用特殊医用材料及外购材料;随意扩大用药适应症等未按说明书使用的药品费用;无相关病历记录的医疗费;超出‘三目录’范围的医疗费;治愈后拒不出院的医疗费”7个类别费用不纳入工伤保险基金支付范围。

三是明确医疗费协议管理。明确协议医疗机构在工伤职工入院时应查验其身份证件、社会保障卡等证明材料,做到人、证、卡相符,并根据职工伤情实际,合理检查、用药、治疗,并按日上传费用明细。明确将零星报销费用纳入协议管理,经办机构在审核中发现医疗机构有乱收费、多计费及不合理检查治疗等违反协议行为的,相关费用工伤保险基金不予支付。(宿迁市人力资源和社会保障局)




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